Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации исполнения
государственной функции
Приложение N 2 по регистрации автомототранспортных
средств и прицепов к ним
(Образец)
(в ред. Приказа МВД РФ от 20.01.2011 N 28)
В Госавтоинспекцию ________________________________________________________
(наименование регистрационного подразделения)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________
Приложения: _______________________________________________________________
Служебные отметки военного комиссариата ___________________________________
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата и место рождения
<*>
_______________________________________________│
│Документ, удостоверяющий личность
<*>
___________________________________│
│Место жительства или юридический адрес __________________________________│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, │
│ корпус, квартира) │
│Гражданство
<*>
____________ Пол
<*>
____ ИНН (при наличии) _____________│
│ │
│ СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ │
│ │
│Государственный регистрационный Номер кузова _________________________│
│знак ____________________________ Цвет _________________________________│
│Идентификационный номер (VIN) ___ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) _______/_______│
│_________________________________ Экологический класс __________________│
│Марка, модель ___________________ Разреш. max масса, kg ________________│
│Тип ТС __________________________ Масса без нагрузки, kg _______________│
│Орг.-изготовитель _______________ Паспорт ТС ___________________________│
│Категория (A, B, C, D, прицеп - (серия, номер, дата выдачи)│
│E) ______________________________ Регистрационный документ _____________│
│Год выпуска _____________________ ______________________________________│
│Номер шасси (рамы) ______________ (наименование рег. документа, │
│ серия, номер, дата выдачи) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА
<**>
│
│ │
│_________________________________________________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество) │
│Дата рождения _____________ Документ, удостоверяющий личность, __________│
│_______________________________________ Проживающий _____________________│
│ (наименование, серия, номер, когда, (субъект Российской │
│ кем выдан) │
│___________________________________________________ Телефон _____________│
│ Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, │
│ корпус, квартира) │
│Доверенность ____________________________________________________________│
│ (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии)) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
"__" _____________ 20__ г. Подпись заявителя __________________
--------------------------------
<*> Данные графы заполняются только для физических лиц.
<**> Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является
собственником.
(оборотная сторона заявления)
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ
Заключение госинспектора
Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:
Государственный регистрационный Орг.-изготовитель _____________________
знак _____________________________ Категория (A, B, C, D, прицеп - E) ____
Идентификационный номер (VIN) ____ Год выпуска ___________________________
__________________________________ Номер шасси (рамы) ____________________
Марка, модель ____________________ Номер кузова __________________________
__________________________________ Цвет __________________________________
Результат осмотра _________________________________________________________
Госинспектор _________________________/___________________________________/
(подпись) (фамилия)
Проведена проверка по базе АИПС "Автопоиск - Розыск", "Документ",
"ФР-Оповещение" и другим системам (указать системы)
___________________________________________________________________________
(результат, дата, время)
__________________________________________________/_______________________/
(подпись должностного лица, проводившего проверку) (фамилия)
ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
______________________________________________ серия ______ N _____________
(наименование регистрационного документа)
Регистрационные знаки _________________________ количество ________________
Паспорт транспортного средства серия _______ N ____________________________
(документ, удостоверяющий право собственности)
Знаки "ТРАНЗИТ" _______________________ количество ________________________
Квитанции N _______________________________________________________________
Страховой полис ___________________________________________________________
(серия, номер (при наличии), кем, когда выдан)
Иные документы, представленные заявителем _________________________________
Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или об отказе
в производстве регистрационного действия __________________________________
Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в
производстве регистрационного действия от ______________ 20__ г. N ________
"__" __________ 20__ г. ____________________
(подпись)
ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ
___________________________________________ серия _____ N _________________
(наименование регистрационного документа)
Регистрационные знаки ___________ Знаки "ТРАНЗИТ" _________________________
Паспорт транспортного средства серия _______________ N ____________________
Иные документы ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись заявителя в получении ___________/________________________________/
(подпись) (фамилия)
"__" _________ 20__ г. Инспектор _______________/____________________/
(подпись) (фамилия)